آرین دانش

رسم نمودار کنترل کیفی

قدم بعدی در مسیر برقراری برنامه کنترل کیفی، آزمایش مواد کنترلی و رسم نمودار کنترلی است. متداولترین روش برای مقایسه نتایج مواد کنترلی استفاده از نمودارهای کنترلی می باشد. چارت های کنترلی برای اولین بار توسط Levey و Jenning طراحی شده و نشان دادند که روش هایی که پیشتر برای کنترل کیفی فرآیند های صنعتی به کار می رفته است در کنترل کیفی آزمایشات پزشکی نیز قابل استفاده می باشند. درنمودارهای کنترلی، مقادیر خوانش شده از سرم کنترل یا خون کنترل روی نموداری با محدوده مشخص، علامت گذاری می شود. به طور کلی اگر نتایج در داخل محدوده قرار داشته باشند، شرایط آزمایش تحت کنترل بوده و اطمینان داده می شود که سیستم به لحاظ دقت و تکرار پذیری صحیح عمل می کند. ولی اگر نتایج در داخل محدوده قرار نگرفته باشد نشان دهنده عدم دقت و تکرارپذیری سیستم بوده و بایستی عملکرد سیستم بررسی و اشکال سیستم برطرف شود. برای محاسبه و به دست آوردن این محدوده، نمونه کنترل بایستی به دفعات با این روش آزمایش، مورد بررسی قرار گیرد و سپس با استفاده از این اطلاعات میانگین و انحراف معیار محاسبه شده و بر این اساس این محدوده تعیین شود.

نکته: همانطور که در شکل شماره ۲ به طور شماتیک نشان داده شده است، هدف از کاربرد خون کنترل بررسی تکرار پذیری (دقت) نتایج یک پارامتر در آزمایش های مستقل، فارغ از حصول صحت نتایج است. عدم قرارگیری خوانش خون کنترل در محدوده مجاز، نشان دهنده عدم وجود تکرار پذیری و عدم دقت سل کانتر می باشد. در این حالت با توجه به نوع خطای مشاهده شده و تفسیر آن طبق دستور العمل های مدون اقدام اصلاحی لازم را انجام داد. تفسیر خطاها و دستور العمل های اصلاحی در بخش های بعدی آمده است.

نکته مهم: برای رسم نمودار کنترلی و محدوده بالا و پائین، می بایست تاثیر نتایج پرت (Outliers) را به حداقل ممکن برسانیم زیرا وجود این خوانده های پرت، حتی اگر تعداد این خوانده ها بسیار کم و حتی یک عدد باشد، باعث جابجایی شدید در مقدار میانگین می شود. برای اینکه این اثر نامطلوب را حذف نماییم نتایج خارج از محدوده mean±۳SD را حذف مینمائیم) این محدوده بستگی به تعداد خوانش ها داشته و با افزایش تعداد خوانش ها افزایش می یابد به طور مثال برای حدود ۳۰ خوانده محدوده mean±۳٫۱SD و برای حدود ۴۳۰ خوانده محدوده mean±۳٫۷ SD به عنوان محدوده قابل قبول شناخته می شود و نتایج خارج از این محدوده به عنوان نتایج پرت در نظر گرفته می شود.

نکته مهم: برای رسم نمودار کنترل کیفی نبایستی از محدوده ای که در بروشور خون کنترل و یا کیت ها نوشته شده استفاده نمود. این محدوده توسط آزمایش نمونه های کنترلی در آزمایشگاههای مختلف تهیه شده است و متغیرهای مختلفی مثل اختلاف دستگاهها، شماره ساخت مختلف کیت و کالیبراتور روی آن تاثیر گذار است. در نتیجه محدوده نوشته شده در کیت ها بسیار بزرگتر از محدوده واقعی و آماری بدست آمده توسط خود آزمایشگاه می باشد. البته در شروع کار یک آزمایشگاه یا شروع پیاده سازی یک برنامه کنترل کیفی داخلی که هنوز تعداد نتایج حاصل از نمونه خون کنترل کافی نیست، این محدوده قابل استفاده است. البته حتی در شروع کار هم فقط زمانی می توان از محدوده نوشته شده در بروشور کیت نمونه کنترلی استفاده نمود که کنترل با روش آزمایشگاهی مورد استفاده سازگار باشد و این موضوع را سازنده معرف یا دستگاه تایید کرده باشد.

نکته: بایستی توجه داشت که به کار بردن تعداد و دفعات زیاد نمونه های کنترلی در هر سری کاری تاثیر مثبتی در روند کنترل کیفی ندارد بلکه باعث افزایش میزان رد کاذب و افزایش هزینه می گردد. لذا پیشنهاد می شود در هر سری کاری یک یا دو کنترل آزمایش شود.

نکته: نتایج آزمایش خون کنترل را نمی توان برای جهت تصحیح کردن مستقیم نتایج نمونه ها به کار برد. به طور مثال اگر نمونه کنترل ۸ واحد بالاتر از میانگین به دست آمد نمی توان به نتایج آزمایش بیماران نیز ۸ واحد اضافه کرد تا جواب ها تصحیح شوند.

مثالی از مراحل برقراری کنترل کیفیت در آزمایشگاه هماتولوژی با استفاده از خون کنترل:

۱- در ابتدا از کالیبره بودن دستگاه سل کانتر اطمینان حاصل می کنیم.
۲- خون کنترل حداقل ۲۰ روز توسط دستگاه خوانده شود. همانطور که گفته بهتر است نتایج نمونه کنترلی روزی یک بار تا ۲۰ روز کاری جمع آوری شود. اما اگر محدودیت زمانی مطرح باشد، می توان در طی ۱۰ روز، روزی ۲ بار یا در طی ۵ روز روزی ۴ بار خون کنترل توسط دستگاه خوانده شود. هر چه این مراحل کوتاه باشد تاثیر متغیر هایی که به طور طبیعی در آزمایشگاه وجود دارد کمتر شده و نتایج به هم نزدیک تر و SD پایین و غیر واقعی به دست می آید. در نتیجه محدوده چارت کنترلی بسیار کوچک و با استفاده از این چارت موارد رد کاذب افزایش می یابد. توجه داشته باشید که این مقادیر حتما بایستی از طریق آزمایش بر روی خون کنترل از یک سری ساخت (Lot Number) باشد.
۳- در ادامه به عنوان مثال نتایج حاصل از مقادیر هماتوکریت در یک نمونه خون کنترل در ماه اول به شرح حاصل خواهد شد. در ابتدا Mean، SD و CV نتایج را محاسبه می کنیم. برای سهولت و دقت بیشتر از نرم افزار طراحی شده Excel برای این محاسبات استفاده نمائید. این نرم افزار از طریق سایت شرکت آرین دانش قابل دانلود است. در ادامه اعداد پرت را حذف می کنیم.

به عنوان مثال نتایج حاصله از آزمایش هماتوکریت روی یک نمونه خون کنترل در ماه اول به شرح زیر است:

۴- اعداد پرت (Outlier) را حذف می نمائیم. برای این منظور Mean±۳SD را محاسبه و اعداد خارج از آن را حذف می نماییم. در مثال فوق اعداد کوچکتر از ۳۸٫۸ و بزرگتر از ۴۸٫۸ عدد پرت در نظر گرفته و حذف می شوند. آزمایش شماره ۱۳ در مثال فوق کوچکتر از ۳۸٫۸ است و حذف می شود.

چنانچه حداکثر تا ۵% اعداد پرت بودند مجاز به حذف آنها هستیم. در صورتی که بیش از ۵% از مقادیر پرت بودند بیانگر بالا بودن خطای تصادفی و یا تکرار پذیری کم و دقت پایین شرایط اندازه گیری و آزمایش است. در این صورت باید بعد از رفع اشکال احتمالی (خالص نبودن آب، نوسانات برق، ضعیف بودن لامپ، عدم شستشوی مناسب مکنده دستگاه، ….) از ابتدا مراحل ۱ تا ۳ انجام می گیرد. (در صورتیکه مشکل رفع نگردید با بخش پشتیبانی شرکت آرین دانش و یا شرکت سازنده دستگاه تماس بگیرید).

۵- بعد از حذف اعداد پرت، میانگین، SD و CV جدید را محاسبه می کنیم. CV به دست آمده را با CV مجاز (به طور مثال خطای مجاز CLIA ) مقایسه می نماییم. اگر CV ما مساوی یا کمتر از CV مجاز بود مراحل بعدی را انجام می دهیم. در صورتی که CV ما بالاتر بود، یعنی خطای تصادفی بالا و تکرار پذیری کم و دقت پایین دستگاه که در این صورت بعد از رفع اشکال احتمالی از ابتدا مراحل ۱ تا ۴ انجام می گیرد.
یادآوری: مقادیر خطای مجاز (CV%) برای پارامتر های مختلف توسط مراجع و نظریه های مختلف مشخص شده اند. یکی از معتبرترین این مراجع CLIA (Clinical Laboratory Improvments Amendments) می باشد که مقادیر آن در پایگاههای https://www.westgard.com/clia.htm موجود می باشد.
به عنوان مثال در مورد مثال ما، CV به دست آمده برای هماتوکریت ۵% می باشد. براساس نظریه CLIA، CV مجاز هماتوکریت %۶Target± است. چنانچه ما از نظریه CLIA در آزمایشگاه استفاده می کنیم، CV ما پایین تر بوده و می توانیم مرحله بعدی فرایند را اجرا کنیم.

۶- در این مرحله با استفاده از Mean و SD به دست آمده نمودار (چارت) لوی – جنینگ رسم می نمائیم. مراحل رسم و نمونه منحنی در ادامه آورده شده است. توجه داشته باشید که مثال فوق فقط برای یک پارامتر(هماتوکریت) ذکر شده است و برای هر پارامتر دیگر باید انجام شود.

۷- چارت بدست آمده (که بر اساس نتایج ۲۰ خوانش نمونه کنترلی به دست آمده) برای ادامه کار و یا ماه دوم استفاده می شود. در ماه دوم در هر سری کاری که خون کنترل خوانش می شود مقادیر به دست آمده بر روی این چارت نقطه گذاری می شود و نتایج حاصل بر اساس قوانین وستگارد یا WHO تفسیر و بر این اساس خطایابی انجام می گیرد. توجه داشته باشید که این دستورالعمل برای زمانی است که خون کنترل های استفاده شده در این ماه اول و دوم از یک سری ساخت باشند. در ادامه و در صورت تهیه خون کنترل با سری ساخت جدید و یا خون کنترل از یک کمپانی دیگر، میانگین، SD و CV جدید را با تکرار حداقل ۱۰ خوانش مستقل از خون کنترل به دست. آورده و پس از تعیین محدوده بالا و پائین، مجددا نمودار کنترل کیفی را رسم نمائید.
نکته: توجه کنید که اگر تعداد کنترل هایی که در یک سری کاری استفاده می شود ۲ یا بیشتر باشد ( به طور مثال مواد کنترلی در دو سطح normal و high) در تفسیر نتایج، محدوده ۳SD ± mean را به عنوان محدوده قابل قبول انتخاب نمایید اما اگر در سری کاری فقط یک نمونه کنترل آزمایش می شود محدوده ۲SD ± mean را ملاک قرار دهید.
نکته: برای شروع برقراری کنترل کیفی در یک آزمایشگاه تازه تاسیس، می توان از محدوده ۳SD ± mean استفاده کرد. اگر محدوده ۳SD ± mean انتخاب شود امکان تشخیص خطا کاهش می یابد. در حالیکه رد کاذب (False rejection) بایستی کمتر از ۵% باشد. در ادامه و ماه های بعدی محدوده ۲SD ± mean انتخاب می گردد،که در این حالت احتمال تشخیص خطا و دقت سیستم کنترل کیفی افزایش یافته هر چند میزان رد کاذب افزایش می یابد.

تعریف: سری کاری به  مدت زمان یا تعداد نمونه ای اطلاق می شود که طی آن صحت و دقت دستگاه ثابت است. بنا براین اگر سیستم برای مدت زمانی مشخص یا تعداد آزمایش معین پایدار است، در این فاصله یک بار آزمایش نمونه کنترلی کافی است. تعداد دفعاتی که نمونه خون کنترل آزمایش می شود به عواملی مانند پایداری شرایط و سیستم مورد استفاده بستگی دارد. اگر شرایط یک دستگاه برای مدت زمان مشخصی یا تعداد آزمایش معین پایدار و ثابت است، در این فاصله یکبار آزمایش نمونه خون کنترل کافی است.

توصیه بسیار مهم: کالیبراسیون دستگاه باید صرفا در مواقع لزوم و با استفاده از روش های معتبر صورت گیرد. گاها مشاهده می شود که برخی اپراتور ها به دنبال مشاهده هرگونه اختلال و مشکل در نتایج خون کنترل و بیماران، به طور مکرر ضرایب کالیبراسیون را تغییر می دهند. توجه داشته باشید که این کار به هیچ عنوان توصیه نمی شود. درصورت مشاهده هرگونه مشکل در خوانش خون کنترل و یا یافتن خطا با استفاده ازتفسیر نمودار کنترل کیقی، ابتدا بایستی از آلوده یا خراب نبودن و تاریخ اتقضا نمونه خون کنترل اطمینان حاصل نمود. پس از آن و پیش از برنامه ریزی برای کالیبراسیون دستگاه، باید اقدامات دیگری مانند شستشوی دستگاه، آزمایش مجدد نمونه، آزمایش روی یک ویال دیگر از خون کنترل با همان سری ساخت، بررسی وضعیت محلولهای دستگاه و… را مد نظر قرار داد. دستورالعمل عیب یابی در هنگام مشاهده خطا در خوانش خون کنترل در ادامه شرح داده خواهد شد (به شکل شماره ۹ مراجعه کنید).

مواردی که انجام و یا تکرار آزمایش نمونه خون کنترل الزامی است:
۱- قبل از هر سری کاری
۲- در هر شیفت کاری
۳- تعویض اپراتور
۴- بعد از کالیبراسییون
۵- بعد از تعویض محلول های دستگاه

نکته مهم: محدوده ذکر شده در بروشور (Low/High) خون کنترل برای دستگاه های مختلف سل کانتر، برای ترسیم چارت لوی – جنینگ استفاده نمی شود. همانطور که در مثال فوق دیدیم، خود اپرتور محدوده مورد نظر را محاسبه و چارت را رسم می نماید. محدوده مندرج در بروشور بزرگتر از محدوده حاصل از عملکرد یک آزمایشگاه می باشد. البته برای شروع و استارت یک آزمایشگاه و تا زمانی که تعداد کنترل ها به حد مطلوب نرسیده باشد می توان از محدوده استفاده کرد و این محدوده را به عنوان ۲SD یا ۳SD در نظر می گیریم و در ماه بعد از نتایج حاصل در آزمایشگاه خودمان برای محاسبه SD و رسم چارت استقاده می کنیم. در واقع چنانچه در هنگام شروع برقراری کنترل کیفی در آزمایشگاه، ۹۵% از نتایج خوانش ها در محدوده این range قرار گیرد، قابل قبول می باشد. با این حال، هر تکنسین برای برقراری یک سیستم کنترل کیفی دقیق، موظف است میانگین و range مرتبط با آزمایشگاه را خود محاسبه و به دست آورد.

گردآوری و تدوین: گروه تحقیق و توسعه شرکت آرین دانش