آرین دانش

اصطلاحات، مفاهیم و دستورالعمل ها

اصطلاحات، مفاهیم و دستورالعمل های به کارگیری خون کنترل در برنامه کنترل کیفیت هماتولوژی

۱- اصطلاحات پایه

• تضمین کیفیت (Quality Assurance): مجموعه فعالیت های لازم برای اطمینان از برخورداری آزمایش از کیفیت قابل قبول را تضمین کیفیت می گویند. برای رسیدن به این هدف برقراری برنامه های کنترل کیفیت (Quality Control) در آزمایشگاه ها الزامی است. این برنامه شامل دو فرآیند کنترل کیفیت داخلی (Internal Quality Control) و کنترل کیفیت خارجی (External Quality Control) می باشد.

 

• کنترل کیفیت داخلی (Internal Quality Control): شامل تکنیک ها و روش های مختلفی است که جهت بررسی دقت (Precision) و تکرارپذیری (Reproducibility)   نتایج آزمایشگاه به کار گرفته می شود.

 

• کنترل کیفیت خارجی (External Quality Control): از طریق ارسال نمونه از مرکز مجری طرح کنترل کیفیت خارجی به آزمایشگاه های تحت پوشش و بررسی و مقایسه نتایج به دست آمده، انجام می گیرد. این برنامه برای بررسی صحت (Accuracy)  نتایج آزمایشات اجرا می شود.

 

• صحت (Accuracy):  نزدیک بودن نتایج حاصله از اندازه گیری های مکرر یک نمونه با مقدار واقعی که از طریق کالیبراسیون دوره ای دستگاه و شرکت در برنامه های کنترل کیفی خارجی محقق می شود.

 

• دقت (Precision):  نزدیک بودن نتایج حاصله از اندازه گیری مکرر یک نمونه تحت شرایط مشخص که از طریق اجرای برنامه کنترل کیفی داخلی مانند استفاده از خون کنترل قبل از خوانش نمونه ها محقق می شود.

 

• عدم صحت (Inaccuracy): تفاوت بین میانگین نتایج حاصله از اندازه گیری های مکرر یک نمونه با مقدار واقعی که شاخص آن عبارت است از Bias (شاخص اندازه گیری Trueness)

 

• عدم دقت (Imprecision) : پراکندگی نتایج مستقل حاصله از تکرار آزمایش بر روی یک نمونه کنترل تحت شرایط مشخص. شاخص های عدم دقت عبارتند از :

انحراف معیار SD و ضریب انحراف معیار CV%. شکل شماره ۲ نشان دهنده مفهوم عدم دقت و صحت در نتایج یک آزمایش است.

 

۲- خطاهای اندازه گیری:

• خطای تصادفی (Random Error): این خطاها غالبا به علت نوسانات غیر قابل کنترل در دما، ولتاژ و ظروف نگهداری و اندازه گیری ایجاد می گردند. این خطاها منجر به پراکندگی نتایج ( CV بالاتر از حد مجاز ) شده و بیانگر دقت پائین و تکرارپذیری کم نتایج دستگاه است. (شکل شماره ۱)

 

• خطای سیستماتیک (Systematic Error): خطاهایی ثابت و قابل پیشبینی هستند.  شامل دو دسته ثابت و تناسبی هستند.

ثابت:  نتایج آزمایشها به مقدار ثابت بالاتر و یا پائین تر از مقادیر واقعی اند.

تناسبی:  نتایج به طور متوالی به صورت صعودی یا نزولی افزایش یا کاهش دارند.

 

 

                                         شکل شماره ۱

۳- اصطلاحات رایج

• ماده استاندارد : ماده ای با خلوص و غلظت مشخص که از آن به عنوان مبنای مقایسه و اندازه گیری در نمونه مجهول استفاده می شود.

 

• ماده کنترلی : ماده ای است از جنس نمونه مورد آزمایش، مثل خون کنترل، که معمولا دارای طیف خاصی از مقادیر برای هر یک از پارامترها، مانند WBC, Hb, Hct است. از این مواد برای سنجش قابلیت اطمینان و تکرار پذیری (دقت) روش اندازه گیری به صورت روزانه و قبل از هر سری کاری استفاده می شود. به طور کلی مواد کنترلی به دو شکل دارای مقادیر مشخص (assayed) و فاقد مقادیر مشخص (unassayed) موجود است. به هر حال  دو نوع آنها را می توان در بررسی دقت (Precision) استفاد نمود.

 

شکل شماره ۲:  شکل شماتیک از مفهوم عدم صحت و عدم دقت در تکرار یک آزمایش

 

• ماده کالیبراتور: ماده ای دارای مقادیر مشخص از لحاظ غلظت و یا فعالیت، که به منظور کالیبره کردن دستگاه مورد استفاده قرار می گیرد. بر خلاف ماده کنترلی، استفاده از ماده کالیبراتور به صورت روزانه انجام نمی پذیرد و تنها در مواقعی مانند نصب دستگاه، سرویس دستگاه و زمانی که ماده کنترل به درستی خوانش نشده و علت آن هم خرابی دستگاه و محلول های دستگاه نباشد، استفاده می شود.

 

• تکرار پذیری (Repeatability): نزدیکی و قرابت نتایج حاصل از تکرار یک آزمایش خاص بر روی یک نمونه مشخص تحت شرایط اندازه گیری و تجهیزات ثابت و مشخص را تکرار پذیری می گویند. تکرار پذیری شاخص اصلی دقت (Precison) در یک دستگاه یا روش آزمایشگاهی است. هدف اصلی استفاده از مواد کنترلی مانند خون کنترل نیز ارزیابی دقت دستگاه های آزمایشگاهی است. یکی از مهمترین شرایط برای بررسی دقت یک دستگاه ثابت بودن شرایط آزمایشات  (عدم تعویض محلول ها و معرف ها) و پایداری مواد کنترلی می باشد.

 

• انحراف از معیار (Standard deviation; SD): انحراف از معیار یکی از شاخص‌های پراکندگی نتایج آزمایشات است که نشان می‌دهد به طور کلی نتایج آزمایشها چه مقدار از مقدار میانگین فاصله دارند. اگر انحراف معیار نتایج تکرار یک آزمایش نزدیک به صفر باشد، نشانه آن است که داده‌ها نزدیک به میانگین هستند و پراکندگی اندکی دارند؛ در حالی که انحراف معیار بزرگ بیانگر پراکندگی قابل توجه داده‌ها می‌باشد. به طور کلی ۲SD± یک معیار و استاندارد برای قابل قبول بودن نتایج یک کنترل آزمایشگاهی است. در یک شرایط نرمال، ۹۵% نتایج یک آزمایش مشخص بر روی یک نمونه مشخص (مثل خون کنترل) می بایست در محدوده ۲SD± قرار گیرد.

 

• ضریب تغییرات (CV): ضریب تغییرات (coefficient of variation) معیاری است که برای اندازه‌گیری توزیع نتایج یک آزمایش به کار می‌رود. که از تقسیم انحراف معیار بر میانگین مطابق فرمول زیر به دست می‌آید. ضریب تغییرات، میزان پراکندگی نتایج به ازای یک واحد از میانگین را بیان می‌کند. این شاخص، معیار  مناسبی برای مقایسه نتایجی است که واحدهای مختلفی دارند.  در واقع ضریب تغییرات مهمترین شاخصه برای بررسی تکرار پذیری  یا دقت یک دستگاه می باشد که با در صد بیان می شود.

 

Mean, X: میانگین خوانش ها       SD: انحراف معیار       N: تعداد خوانش ها        X: مقدار هر خوانش

 

• داده های پرت (outlier): به نتایجی که در خارج از محدوده مشخص شده بالا و پایین  (Lower and upper limits) برای هر پارامتر قرار می گیرند گفته می شود. درهنگام استفاده از مواد کنترلی یک نتیجه outlier با فاصله از سایر نتایج قرار می گیرد که نشان دهنده وجود خطا در اندازه گیری است. این محدوده بستگی به تعداد خوانش ها داشته و با افزایش تعداد خوانش ها افزایش می یابد. به طور مثال برای تعداد ۳۳ خوانده محدوده mean±۳٫۱SD و برای ۴۳۳ خوانده محدوده mean±۳٫۷ SD  به عنوان محدوده قابل قبول شناخته می شود و نتایج خارج از این محدوده به عنوان نتایج پرت در نظر گرفته می شود. البته توجه داشته باشیم که چنانچه حداکثر تا ۵% اعداد پرت بودند مجاز به حذف آنها هستیم. در صورتی که بیش از ۵% از مقادیر پرت بودند بیانگر بالا بودن خطای تصادفی و یا تکرار پذیری کم و دقت پایین شرایط اندازه گیری و آزمایش است.

 

• Trend: در نتایج زمانی رخ میدهد که پنج (یا بیشتر) خوانش مستقل ماده کنترلی، افزایش یا کاهش تدریجی را نشان می دهد. شکل ۳  پدیده Trend در نتایج سطح هموگلوبین در پروسه استفاده از خون کنترل را نشان می دهد. اگرچه هیچ کدام  از نتایج، خارج از محدوده مجاز نیستند با این حال مشاهده Trend در نتایج بیانگر وجود خطا در مرحله آزمایش می باشد.

 

   شکل شماره ۳  (برگرفته از  وب سایت کمپانی Beckman Coulter Inc)

 

• البته همانگونه که در ادامه مطالب این فصل اشاره خواهد شد و در مشخصات اکثر خون کنترل های تجاری از کمپانی های خارجی ذکر شده است، از آنجائیکه پایه ساخت خون کنترل، بر خلاف کنترل های بیوشیمی، از عناصر سلولی است مشاهده پدیده Trend در خصوص پارامترهایی که به سایز سلول های خونی مرتبط می شوند مانند MCV, RDW, … به مرور زمان و به سمت انقضا خون کنترل، تا حدودی اجتناب ناپذیر می باشد. بنابراین مشاهده پدیده Trend در خصوص این پارامترها به صورت ویژگی طبیعی خون کنترل بوده و به معنای ناپایداری و کیفیت پایین آن نمی باشد.  بنابر این مادامی که نتایج این پارامترها در محدوده مجاز قرار بگیرند بیانگر دقت اندازه گیری ها می باشند.

 

• Shift:  زمانی رخ می دهد که یک تغییر ناگهانی در نتایج مواد کنترلی از آزمایش یک روز با روز بعد وجود دارد. مشاهده Shift همیشه به این معنی نیست که یک مشکل در سیستم اندازه گیری وجود دارد. به طور مثال این پدیده می تواند به صورت طبیعی  پس از کالیبراسیون دستگاه یا اقدامات عیب یابی دستگاه مشاهده شود. شکل شماره ۴ پدیده Shift در نتایج شمارش پلاکت در پروسه استفاده از خون کنترل را نشان می دهد.  میانگین به دست آمده برای شمارش پلاکت در این آزمایشگاه ۲۳۰ با محدوده قابل قبول ۲۵± می باشد. به تغییر ناگهانی(Shift) شمارش پلاکت خون کنترل در روزهای هفتم تا نهم توجه کنید.

 

شکل شماره ۴  ( برگرفته از  وب سایت کمپانی Beckman Coulter Inc)

گردآوری و تدوین: گروه تحقیق و توسعه شرکت آرین دانش