مقدمه ای بر اصول و روش های کنترل کیفی
مقدمه ای بر اصول و روش های کنترل کیفی در بخش هماتولوژی
دستور العمل های کنترل کیفی در بخش هماتولوژی
در آزمایشگاههای هماتولوژی نیز مثل سایر بخش های آزمایشگاهی، پیاده سازی برنامه های تضمین کیفیت الزامی می باشد.
بر اساس دستور العمل سازمان بهداشت جهانی، هر آزمایشگاه های هماتولوژی با توجه به شرایط موجود مثل تعداد پرسنل، تعداد نمونه های پذیرش شده روزانه، تجهیزات بکار رفته و تنوع آزمایش ها بایستی ضوابط و دستورالعمل های برنامه تضمین کیفیت خود را تدوین و اجرا نماید. این روش ها به طور کلی شامل:
– استفاده از نمونه خون کنترل در هر سری کاری و رسم نمودار کنترل با استفاده از نمونه کنترل
– آزمون Duplicate Check یا انجام آزمایش های مضاعف یا دوتایی بر روی تعدادی از نمونه ها به صورت روزانه (معمولاً ۳-۵ نمونه در هر سری کاری)
– آزمون Check Test یا آزمایش بازبینی بر روی تعدادی از نمونه ها به صورت روزانه (آزمایش ۳-۵ نمونه ازسری کاری قبلی)
– آزمون Delta check یا بررسی تفاوت نتایج یک بیمار با آزمایش قبلی خودش
– محاسبه میانگین پارامتر های خونی MCV ، MCH ، MCHC در مراکزی با تعداد نمونه بالا
– مقایسه نتایج دستگاه سل کانتر با گسترش خون محیطی
– مقایسه نتایج دستگاه سل کانتر با وضعیت بالینی بیمار
– انجام آنالیز آماری T-Brittin
در ادامه توضیح مختصری در ارتباط با دستورالعمل دستگاه های سل کانتر و چگونگی پیاده سازی هر یک از روش های فوق ارائه خواهد شد.
دستورالعمل استفاده و نگهداری دستگاه های سل کانتر
دستگاههای سل کانتر از کمپانی های مختلف، دارای دستورالعمل های به کارگیری و نگهداری خاص خود می باشند لذا بر حسب نوع دستگاه موارد مختلفی مثل روشن کردن، توجه به gauge های فشار، شستشو های دوره ای، خاموش کردن و غیره می بایست بطور کامل منطبق با کاتالوگ دستگاه یا نظر کارشناسان شرکت پشتیبان صورت گیرد. شرح جلسات آموزشی توسط شرکت پشتیبان بایستی بطور مستند در آزمایشگاه موجود باشد. کلیه موارد مربوط به نگهداری دستگاه، مانند تاریخ شستشوهای لازم، تعمیر، سرویس و یا تعویض محلولها باید ثبت و نگهداری گردد. تا درصورتیکه در مواقعی کاربر دستگاه عوض شد، آموزشهای مذکور در مورد دستورالعمل های استفاده، نگهداری و اصول کنترل کیفی در دسترس کاربر جدید نیز باشد. به طور کلی هر شش ماه یک بار دستگاه های سل کانتر احتیاج به کالیبراسیون دارند. ولی در ابتدای راه اندازی، پس از هر بار تعمیر یا سرویس، قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی روزانه، تعویض محلولها (در صورتیکه باعث تغییر محسوس در نتایج خون کنترل و یا نمونه بیماران شده باشد) نیز ضروری است.
در مورد محلول های شستشو و لیز نیز درصورتیکه نمونه در آزمایشگاه زیاد باشد بهتر است پیش از هر سری کاری و بین آزمایش ها، شستشو انجام گیرد. همچنین به صورت روزانه شمارش زمینه یا Back ground دستگاه بررسی شود.
مهمترین اقدام کنترلی به منظور بررسی دقت عمل دستگاه سل کانتر، استفاده از خون کنترل های تجاری است. قبل از هر سری کاری، بایستی خوانش نمونه خون کنترل تجاری از کمپانی معتبر با دستگاه انجام گردد و پس از اطمینان از قابل قبول بودن نتایج آن با استفاده از نمودار کنترل، نسبت به آزمایش نمونه مراجعین اقدام شود. مراحل پیاده سازی این دستورالعمل به تفضیل در ادامه توضیح داده خواهد شد. از الزامات اساسی استفاده از دستگاه سل کانتر، بررسی منظم و روزانه میزان دقت (خون کنترل تجاری) و بررسی دوره ای میزان صحت دستگاه می باشد.
جهت رعایت اصول ایمنی و جلوگیری از ایجاد مشکلات مربوط به نوسانات برق، استفاده از سیم اتصال به زمین و تثبیت کننده نوسانات برق ضروری می باشد.
محلولهای سل کانتر
– محلولها بایستی با سری ساخت مشخص از شرکت پشتیبان و یا سایر شرکتهای معتبر خریداری شود.
– وجود ذرات اضافی و نامحلول در این محلولها باعث تداخل در شمارش سلولهای خونی به ویژه پلاکت میشود.
– هنگام تعویض هر محلول تاریخ شروع استفاده، روی آنها ثبت و مستند سازی مربوط توسط مسئول کنترل کیفی انجام شود.
– هیچگاه باقی مانده محلول قبلی را به محلول جدید اضافه ننمایید.
کالیبراسیون دستگاه سل کانتر
هدف از کالیبراسیون بررسی ارتباط میان مقادیر اندازه گیری شده یک پارامتر خونی توسط سل کانتر با مقادیر واقعی آن ماده، که با روشهای مرجع اندازه گیری شده است می باشد. به منظور کالیبراسیون سل کانتر نمونه کالیبراتور تجاری استفاده می شود که مقادیر پارامتر های مختلف خونی در آنها با روشهای مرجع مشخص شده اند که در صورت تهیه از کمپانی های معتبر و با رعایت دستورالعمل های کارخانه برای کالیبراسیون دستگاهها مناسب می باشند. برای تائید درستی و صحت انجام کالیبراسیون از روش هایی مثل آزمایش نمونه کنترل، مقایسه نتایج دستگاهها با انجام روشهای مرجع بر روی چند نمونه خون و کنترل دقیق میانگین های متحرک در مورد اندکسهای گلبولهای قرمز استفاده می کنند.
در صورتی که به دلایلی نمونه کالیبراتورهای تجاری در اختیار نبود و یا نسبت به کیفیت و نتایج آنها شکی وجود داشت اپراتور می تواند از خون طبیعی تازه برای کالیبراسیون سل کانتر استفاده نماید. بدین صورت که پارامترهای حداقل ۵ نمونه خون طبیعی را دو مرتبه با روش مرجع دستی و دو مرتبه با سل کانتر اندازه گیری شود و پس از محاسبه میانگین هر پارامتر با روش دستی و دستگاهی، با استفاده از فرمول زیر فاکتور کالیبراسیون هر پارامتر را محاسبه و در صورت لزوم تصحیح نمود.
روش مرجع برای شمارش WBC ، RBC ، PLT استفاده از کولترهای تک کاناله معرفی شده، که به دلیل عدم دسترسی به این وسایل می توان از روش هماسیتومتر با درجه بندی اصلاح شده استفاده شود ولی به علت خطای بالی این روش در مورد پارامترهای گلبول قرمز و پلاکت، توصیه شده که برای کالیبراسیون این پارامترها با شرکت پشتیبان رسمی دستگاه تماس حاصل شود.
استثنا: در برخی از مدل های سل کانتر مانند مدل های sysmex، ضریب کالیبراسیون جدید با استفاده از فرمول کالیبراسیون زیر تعیین می شود:
توصیه مهم: کالیبراسیون دستگاه باید صرفا در مواقع ذکر شده و با استفاده از روش های معتبر که در بالا به آنها اشاره شد، صورت گیرد. گاهی مشاهده می شود که برخی اپراتور ها به دنبال مشاهده هرگونه اختلال و مشکل در نتایج خون کنترل و نتایج بیماران، به طور مکرر ضرایب کالیبراسیون را تغییر می دهند. توجه داشته باشید که این کار به هیچ عنوان توصیه نمی شود. دستورالعمل های استاندارد عیب یابی برای چنین مواقعی در بخش بعدی به طور کامل شرح داده شده است.
کنترل کیفیت سل کانتر
کنترل کیفیت دستگاه های سل کانتر مبحث اصلی این مجموعه آموزشی بوده که پس از توضیح مختصری در این بخش، در بخش اصطلاحات و مفاهیم کنترل کیفی، به تفضیل شرح داده خواهد شد. برای کنترل کیفیت سل کانتر بر حسب امکانات و شرایط آزمایشگاه روش هایی توسط سازمان بهداشت جهانی و استاندارد های مرجع توصیه شده است. امروزه با توجه به پیشرفت های تکنولوژیک و اهمیت و الزام آزمایشگاه های تشخیص طبی به اجرای برنامه های کنترل کیفی، کاریرد برخی از این روش ها طبق دستورالعمل آزمایشگاه مرجع سلامت الزامی می باشد.
۱- استفاده از نمونه خون کنترل های تجاری در شروع هر سری کاری و به فواصل در طول روز کاری به عنوان مهم ترین و الزامی ترین روش کنترل کیفی سل کانتر محسوب می شود. خون کنترل یک ماده از جنس نمونه های مورد آزمایش است که معمولا دارای طیف خاصی از مقادیر برای هر یک از پارامتر ها، مانند WBC, Hb, Hct است. از این مواد برای سنجش قابلیت اطمینان و تکرار پذیری (دقت) روش اندازه گیری استفاده می شود. به طور خلاصه نتایج حاصل از خوانش خون کنترل را در هر سری کاری بر روی نمودار مربوطه ثبت می کنیم. برای رسم نمودار بایستی نمونه خون کنترل به فواصل آزمایش گردد تا حداقل ۲۰ خوانده برای هر پارامتر بدست آید. پس از محاسبه میانگین و انحراف معیارهای ۱SD ± و ۲SD ± و ۳SD ± برای هر متغیر، مقادیر آنها را بر روی محور عمودی و روزها را بر روی محور افقی ثبت می گردد و تفسیر این نمودار توسط قوانین لوی – جنینگ، وستگارد یا WHO صورت می گیرد. در فصول بعدی به تفضیل در خصوص کلیه اصطلاحات مفاهیم و دستورالعمل های به کارگیری خون کنترل را در برنامه کنترل کیفی بخش هماتولوژی شرح خواهیم داد.
۲- به هر حال چنانچه به دلایلی نمونه خون کنترل تجاری در دسترس اپراتور نباشد می توان از نمونه خون بیماران برای کنترل کیفیت و تکرارپذیری نتایج سل کانتر استفاده نمود. البته برخی از کارشناسان مجرب از این روش برای کامل شدن روند کنترل کیفیت سل کانتر در کنار خون کنترل نیز استفاده می کنند. با توجه به اینکه پارامترهایی مثل WBC ، RBC ، Hb ، HCT و بسیاری از اندکسهای خونی در نمونه خون طبیعی به مدت ۲۴ ساعت در دمای ۴ درجه سانتیگراد ثابت می مانند، در این روش می بایست در روز اول بین ۵-۱۰ نمونه با مقادیر نرمال را بعد از انجام آزمایش در یخچال نگهداری نموده و در روز دوم مجدداً مورد خوانش قرار داده و وجود اختلاف قابل توجه و معنی دار بین مقادیر نمونه های جفت را با استفاده از آزمون آماری T-Brittin محاسبه نمود.
n: تعداد جفتهای مورد آزمایش
d: اختلاف بین دو خوانده (در دو روز)
SD: انحراف معیار اختلافات
Δd: میانگین اختلافات
مقدار tn برای هر پارامتر محاسبه شده و اگر مقادیر آن برای پنج نمونه بیشتر از ۲/۷۸ و برای ده نمونه بیشتر از ۲/۲۶ باشد، با اطمینان ۹۵ % میتوان گفت که بین مقادیر بدست آمده در دو روز اختلاف معنی دار وجود دارد و بیانگر این است که در روند کار احتمال وجود یک مشکل است که بایستی شناسایی و رفع گردد.
مثال: اگر نتایج حاصل از اندازه گیری Hb پنج نمونه خون با استفاده از یک دستگاه سل کانتر در دو روز متوالی مطابق جدول زیر باشد عملکرد دستگاه با کمک فرمول T-Brittin به صورت زیر بررسی می گردد.
در مثال بالا چون عدد tn معادل ۰٫۳۹ از مقدار ۲/۷۸ کمتر است لذا نتایج هموگلوبین دستگاه قابل قبول است.
۳- برای کنترل کیفی و بررسی تکرارپذیری و دقت سل کانتر در صورت در دسترس نبودن خون کنترل تجاری (در سال های گذشته) در کنار خون کنترل، می توان از نمونه های خون روزانه بیماران نیز استفاده کرد. بدین صورت که در هر ماه ۲-۳ نمونه را حداقل ده بار با سل کانتر آزمایش نموده و از نتایج حاصل CV هر پارامتر را محاسبه نموده و با ضریب تغییرات (CV) ادعا شده توسط شرکت سازنده که در کاتالوگ دستگاه وجود دارد مقایسه نمود. در صورت عدم تطابق با آن با شرکت پشتیبان کننده تماس گرفته شود. بررسی عدم دقت دستگاه با استفاده از محاسبه CV آزمایشات بر روی نمونه های طبیعی و غیر طبیعی و خون کنترل، خصوصاً هنگام نصب و راه اندازی و یا سرویس های عمده دستگاه ضروری است. برای تهیه نمونه غیرطبیعی پایین (Low)، پلاسمای یک نمونه را جداکرده و سپس این پلاسما را با حجمی از نمونه مخلوط کرده تا آن را رقیق تر کرده باشیم. برای تهیه نمونه خون با دامنه غیرطبیعی بالا (High) می توان لوله نمونه را به مدت یک ساعت با زاویه ° ۴۵ قرار داد و سپس با خارج کردن بخشی از پلاسمای جداشده، نمونه را مجددا مخلوط کرده و از آن به عنوان نمونه غیرطبیعی بالا استفاده نمود.
مثال: اگر نتایج شمارش WBC یک نمونه توسط دستگاه سل کانتر به قرار زیر باشد، میزان عدم دقت دستگاه برای شمارش پارامتر مذکور به روش زیر محاسبه می شود.
۴- اگرچه در بسیاری از آزمایشگاه های معتبر انجام برخی آزمایشات بر روی تمام نمونه ها به صورت دوتایی (Duplicate) صورت می گیرد، با این وجود در صورتیکه امکان انجام آزمایشها به صورت دوتایی وجود نداشت بایستی در هر سری کاری ۳-۵ نمونه بصورت دوتایی (Duplicate) انجام گیرد تا با بررسی اختلاف خوانده ها از طریق محاسبات آماری، خطاهای تصادفی شناسایی شوند. چنانچه اختلاف مقادیر بین دو خوانده مستقل از یک نمونه بیش از ۲SD باشد، احتمال وجود خطای تصادفی را مطرح می سازد. فرمول زیر روش محاسبه SD نمونه های دوتایی را نشان می دهد.
مثال: اگر نتایج حاصل از اندازه گیری Hb ۵ نمونه خون با استفاده از یک دستگاه سل کانتر در دو روز متوالی مطابق جدول زیر باشد، عملکرد دستگاه با کمک فرمول T-Brittin به صورت زیر بررسی می گردد.
در مثال بالا چون عدد tn معادل ۰٫۳۹ از مقدار ۲/۷۸ کمتر است، نتایج هموگلوبین دستگاه قابل قبول است.
۵- آزمایش بازبینی (Check test) روش مرسوم دیگری است که در کنار استفاده از خون کنترل در برنامه کنترل کیفی دستگاه سل کانتر به کار می رود. روش آن به این صورت است که در ابتدای سری کاری حداقل ۳-۵ نمونه پس از انجام آزمایش به صورت دربسته در یخچال نگهداری می شود و در انتهای سری کاری مجدداً مورد آزمایش قرار می گیرد و نتایج حاصل از این دو نوبت آزمایش با استفاده از فرمولی که در مورد تست دوتایی گفته شد محاسبه می شود. مشابه تفسیر تست دوتایی، اختلاف نتایج خوانش ها خارج از محدوده ۲SD ± غیرقابل قبول است. مشاهده اختلاف نتایج خارج از محدوده ۲SD ± ، نشان دهنده اشکال در عملکرد دستگاه و یا معرفها می باشد. این روش بیشتر برای بررسی هموگلوبین مناسب بوده و در مورد هماتوکریت در صورتی که فاصله زمانی بین نمونه گیری و انجام آزمایش بیشتر از ۶ ساعت نباشد کاربرد دارد. در مورد پارامتر های WBC و RBC این روش توصیه نمی شود.
۶- به عنوان یکی از روش های تجربی و البته معتبر جهت ارزیابی کیفیت عملکرد سل کانتر، در مراکزی که تعداد بیماران زیاد است (حداقل روزانه ۱۰۰ بیمار) می توان از میانگین اندکس های گلبولی (MCV,MCH,MCHC) استفاده نمود. از آنجا که به صورت تجربی مشاهده شده که در یک جمعیت، میزان میانگین اندکس های گلبولی ثابت می باشد بررسی میانگین این اندکس ها می تواند بیانگر عملکرد صحیح دستگاه باشد. در این روش میانگین و ۲SD ± اندکس های گلبولی (MCV,MCH,MCHC) حداقل ۳۰۰-۵۰۰ بیمار توسط سل کانتر محاسبه و نمودار رسم می گردد و در روزهای بعد نمونه های بیماران بصورت تصادفی به گروههای ۲۰ تایی تقسیم شده و هر گونه اختلاف بین انحراف از مقادیر مجاز، به سهولت شناسایی می شود. فقط بایستی به خاطر داشت که انتخاب نمونه ها لازم است بصورت تصادفی بوده و بیشتر از ۷ نمونه در یک گروه در شرایط کلینیکی یکسانی نباشند. به علت اهمیت این روش، در حال حاضر برنامه های نرم افزاری برای این محاسبات بر روی بسیاری از سل کانترها نصب شده است. مطالعات آماری نتایج بیماران به صورت گروهی، در تشخیص خطاهای سیستماتیک (مثل Shift & Trend) مفید است، اما نمی تواند خطاهای راندوم را شناسایی نماید .
۷- Delta check، مقایسه کردن نتایج آزمایش یک فرد با نتایج قبلی همان فرد می باشد. البته تفسیر صحیح این آزمایش تغییرات فیزیولوژیکی و روزانه پارامترهای خونی، دریافت درمان و دارو توسط بیمار و شرایط خاص کلینیکی که باعث تغییر شمارش سلولها و اندکس های خونی می گردد را بایستی در نظر داشت. لازم به توضیح است که استفاده از این روش تنها در صورتیکه فاصله دو آزمایش بین ۲ تا ۳۲ هفته باشد توصیه می شود.
۸- مقایسه نتایج دستگاه سل کانتر با گسترش لام خون محیطی: در این روش که معمولا به صورت ماهانه و یا دوره ای انجام می گیرد نتایج حاصل از شمارش پلاکت و گلبولهای سفید توسط سل کانتر با تعداد سلولهایی که در گسترش لام خون محیطی شمارش شده مقایسه می گردد.
گردآوری و تدوین: گروه تحقیق و توسعه شرکت آرین دانش
پاسخ دهید